チーム・マネジメント

チームマネジメント、人間-機械システム、そしてヒューマンファクターズを考える

人はなぜ間違うのか? 【ヒューマンエラー】

『人間は間違いをおかす動物である』 自分の行動を省みて心当たりが沢山あります。幾ら訓練を積んで、ベストを尽くそうとがんばっても、人間はエラーを起こします。先ずは冷静にその事実を受け入れる必要があります。
 
人間の感覚ズレを自覚する例として、目の錯覚(錯視)があります。有名なものとして、下の左側のミュラー・リヤー錯視は、線の長さは同じであるが、矢印記号があることによって一番の上の線が短く見えます。下の右側のジャストロー錯視は、上下の扇形は同じですが、並べかたで下の扇形の方が大きく見えます。そのように見えるのが人間として正常です。
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「意図しない結果を生じる人間の行為」をヒューマンエラー(Human Error)と呼びます。その特徴はエラーを起こそうとして起きるのではないことです。もし気付いていれば、ヒューマンエラーは防げたはずです。しかし、エラーが発生した背後要因として、ケアレスミス、抜け、焦り、怠慢などが挙げられます。

チェックリスト、ダブルチェック、2ウェイコミュニケーションなどによって、ヒューマンエラーを組織的に防止することができます。防止機能が働いていないと、些細なエラーが連鎖していき、重大な事故へ発展する可能性があります。

航空分野における重大な事故の原因
  • パイロットが基本的な運用手順から逸脱     33%
  • のクルーメンバーによる不適切な確認     26%
  • 設計上の欠陥     13%
  • 整備・点検の不足     12%
すなわち、事故の6割近くがヒューマンエラーに起因しているとの研究結果もあります。ヒューマンエラーを完全に防ぐことは容易なことではないですが、防止方法について考えていきます。