チーム・マネジメント

有人宇宙の運用管制から、チームマネジメント、人間-機械システム、そしてヒューマンファクターズを考える

エラー防止

あの時に止めることができたのか? 完全なる人災 【JCO事故】

人間が関与する大規模のシステムを見続けて、最も衝撃的な事故は福島第一原子力発電所事故です。教訓は将来に渡って引き継がれなければなりませんが、戦争や震災などの記憶と同様に薄れて忘れて、再び悲劇が生まれてしまいます。 福島第一原子力発電所事故が…

目標達成のためにフィードバックを活用する 【フィードバック】

制御工学で重要な設計手法として、フィードバック(Feedback: 帰還)設計があります(以前の記事)。フィードバックとは、システムにおいて出力の一部を入力側に戻して出力を調整することです。教育や指導において、訓練を受けた後に行動してもらい、その結…

警報をシステムとしてとらえ直す【警報システム】

警報(Alarm)は、日常生活の至る所に掲示されていますが、当たり前すぎて深く考察することはありませんでした。警報に対する受け取り方も日本と海外では異なるような気がします。日本では様々なことに「注意」「注意」「注意」と喚起されますが、警報に対する…

チームにおいて防護システムを確立せよ 【ダブルチェック】

「ダブルチェック」とは、経理のみならず、あらゆる分野で、人と組織の健全性を守る「保護メカニズム」である。 京セラ名誉会長 稲盛 和夫作業の効率化、人員削減の大号令を受けて、一人で作業を実施しなければならないことが多くなってきました。作業手順に…

問題の核心に迫る "なぜ" × 5 【なぜなぜ分析】

トヨタ方式のカイゼンの一つとして、「不良品が出たのはなぜか、『なぜ』を5回考えろ」という考え方が良く知られています。『なぜなぜ分析』とも呼ばれています。単純ですが、極めて有効な手法です。国内のみに限らず、アマゾン創業者ベゾスも、配送センタ…

忘れやすい人間が間違いなくシステムを操作するには 【チェックリスト】

業務に追われる毎日の中でTo Doリスト(やらねばリスト)を活用しています。To Doリストの活用方法は人それぞれ異なり、ノートや付箋に記入したり、パソコンやスマートフォン等のアプリを活用するなどです。ただし、基本的な機能はシンプルで、作業項目の洗…

記憶のメカニズムを理解する (後半) 【長期記憶】

長期記憶の特徴として、人間は時間経過とともに記憶が忘却していくことがあります。機械ならば一度データを外部記憶装置(HDD、SSD等)に記憶させれば、故障がない限り、データ欠損もなく半永久的に保持されます。それに対して、人間の記憶は細部まで正確に…

記憶のメカニズムを理解する (前半) 【長期記憶】

以前の記事人間の情報処理能力 【コンピュータとの違い】 - チーム・マネジメントにて、人間の情報処理能力をコンピュータと比較して考察しましたが、今回は記憶に焦点を当てていきます。まず、短期記憶と長期記憶について再度振り返ってみます。我々は起床…

システム運用における規則を再考する

一概に規則(ルール)といっても、法律、組織内規定からチーム・ルールに至るまで範囲が幅広いです。人は生活を通して社会ルールを理解して自然と身につけてきます。これまでの学校教育において、日本国憲法、民法、刑法について、1条から順番に全ての条文…

疲労という自らの強敵に対峙する

連日忙しかったり、寝不足が続けば、疲労(Fatigue)を感じ、徐々に蓄積してきます。気合を入れて疲労を克服するとか、疲れた顔で頑張っていることをアピールするとかあるかもしれません。しかし、人間は疲労が溜まってくれば、本来の実力は発揮できず、精神的…

シフト勤務の大変さ 【体内時計をズラす】

便利の世の中になり、24時間営業も珍しくない時代になりました。朝出社して夕方帰宅する、そんな普通の勤務をここ数年したことありません。シフト勤務、特に夜勤の大変さがよくわかります。500万年前に地球上に人類が誕生して、日が登ると活動を開始し、日が…

心の状態を把握する 【意識レベル】

機械は、稼働または停止している状態のどちらかであり、今日は調子が上がらないから成果が出ないなどの状態はありません。所定のパフォーマンスが出せないならば、なんらかの異常・不具合が発生していると思われます。人間ならば朝起きて直後に高いパフォー…

管制センター間のコミュニケーションを通して

チーム活動のみでなく様々な機会において、コミュニケーションの重要性が強調されます。ここではコミュニケーション(Communication)について一歩掘り下げて考えています。 "Communication"の語源はラテン語で「分かち合う」を意味する"communicare"とのこと…

人はなぜ間違うのか? 【ヒューマンエラー】

『人間は間違いをおかす動物である』 自分の行動を省みて心当たりが沢山あります。幾ら訓練を積んで、ベストを尽くそうとがんばっても、人間はエラーを起こします。先ずは冷静にその事実を受け入れる必要があります。 人間の感覚ズレを自覚する例として、目…